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对呕吐的认识、鉴别诊断及治疗

日期:2010年12月28日 08:52

对呕吐的认识、鉴别诊断及治疗杨其清 兽医博士 上海爱侣动物医院当动物摄入有害物质时,呕吐是一种自我保护的机制。犬猫是容易呕吐的动物,无论是生理性的还是病理性的,临床上有诸多原因可以引起呕吐。呕吐可由多种紊乱引起,包括胃肠道方面的和腹部其它部位的问题,全身或代谢性疾病,和药物毒性等等。呕吐可引起一系列的后果,如血容量降低,酸碱和电解质失衡,食管炎,吸入性肺炎和营养不良。在小动物临床上,呕吐是诸多疾病可以引起的共同症状,是兽医必须解决的最常见疾患之一,因而鉴别诊断显得格外的重要。 1病理生理学(pathophysiology) 1.1 呕吐行为可分为三步:恶心,干呕,呕吐。恶心在干呕和呕吐之前,在动物缺乏完整的定义。恶心的外部症状可能包括沉郁,寒战,躲藏,嚎叫,舔唇,唾液和吞咽的增加极大地润滑食管并中和胃酸。胃和食管的蠕动性降低,近端小肠的的蠕动性增加,导致十二指肠内容物返流至胃。 1.2 干呕是呕吐的第二步骤,此时腹肌和膈肌收缩,声门关闭,胸腔负压,腹腔正压。这些压力的改变,导致胃内容物进入膨大的食管。有报道说在猫的干呕期间有腹部食管疝和胃贲门部进入胸部。 1.3 呕吐指胃内容物被强力挤压出口腔。其动力是腹肌和膈肌的收缩,肌肉收缩导致胸腔内压由干呕期的负压至呕吐期的正压。呕吐物通过咽腔时,鼻咽和声门关闭,防止吸入。 1.4呕吐是个复杂的过程,而又未被很好地理解。它是一个反射活动,由刺激位于脑延髓髓质的呕吐或催吐感受器引起。呕吐中心的活化可通过体液路径由血源物质引起,也可通过各种神经通路引起(图1)毗邻呕吐中心的是控制呼吸和唾液区域,所以呼吸和唾液症状也见于呕吐过程。 1.5 呕吐中心的神经刺激包括传入迷走神经,交感,前庭,和大脑皮质通路。发现于周身的外周感受器的活化可刺激这些神经通路,尤其是位于腹部脏器的感受器,如十二指肠的相关感受器浓度最高,被认为是“恶心器官”。疾病或胃肠道,其他腹部脏器,或腹膜刺激可直接通过迷走神经传入通路引起呕吐。肾脏,子宫,和膀胱的感受器经交感神经和位于咽的感受器发送传入冲动,扁桃体窝通过舌咽神经的传入纤维传递冲动,所以慢性肾衰,子宫蓄脓,尿路堵塞的犬猫常有呕吐症状;还有证据表明,迷走感受器位于大血管刚出心脏处,这解释了心丝虫病猫常见呕吐症状。 1.6 中枢神经系统(CNS)疾病可能通过炎性刺激的直接扩张,脑积水,或空间占位性损伤直接刺激呕吐中心。髓上的感受器可能也影响呕吐中心的反应。例如,源于脑皮质的精神性呕吐见于恐惧,应激,或疼痛。狗的周期性呕吐与自主性或内脏性癫痫有关。呕吐中心通过体液路径活化(CRTZ:chemoreceptor trigger zone)化学感受器触发区,催吐化学感受区而被间接刺激。血脑屏障不能保护该区,所以CRTZ可暴露于循环中的化学刺激物。刺激CRTZ的血源物质包括药物(如阿扑吗啡,强心甙,和细菌毒素)和尿毒症毒素;电解质紊乱,渗透压紊乱,和酸碱紊乱,还有多种代谢紊乱,也可刺激CRTZ。在狗,有证据显示前庭刺激在活化呕吐中心前通过CRTZ。晕动病,迷路炎症,小脑损伤经由此途径导致呕吐。 2 呕吐原因cause of vomiting) 2.1由于存在大量的呕吐原因,可能最好按照活化呕吐中心的方式分类。常见的认知误区是呕吐只与胃肠道疾病相关,而非胃肠道紊乱在小动物也是致呕的常见原因。 3 临床思路clinical approch) 3.1 对于呕吐动物,完整的病史是建立正确诊断的第一步。要求进行特征描述,病史,和呕吐过程描述。通过这些信息,兽医确定动物是真性呕吐,而不是与作呕,咳嗽,吞咽困难,或返流相关,所有这些表现相似。在一些病例,单独基于病史可能难以区分这些症状。特征描述可能是有帮助的。年轻的未接种疫苗的动物应更加怀疑感染性疾病,如CPV或CDV;年老动物则应诉诸于其他机制。在用药调查前先调查接种疫苗和旅行情况,也要进行用药史的调查。尤其要注意,是否应用过非类固醇抗炎药(NSAIDs),因为严重的胃肠道溃疡可能与其用药相关。还应问主人是否有摄入毒素和异物的可能,二者均可引起呕吐。询问应探寻其它可能发生于全身或代谢性疾病的并发症。如多饮,多尿,和体重丢失是与糖尿病性酮酸中毒或慢性肾衰相关呕吐的典型症状。 3.2需要了解呕吐的持续时间,频率,和饮食的关系,呕吐物的特征。饮食情况的调查,包括饮食种类或最近的食物变更,很重要。,因为呕吐可能与食物的副作用相关。吃后立即呕吐可能提示食物的副作用或可能单纯性的过食(如贪吃猫的饭后即时呕吐可能在减少饲喂后得到改善)。在进食后超过8-10小时(此时,正常的胃应该已排空)呕吐未消化或半消化的食物提示胃排空阻塞或原发性的胃动力不足。胃排空阻塞发生于异物,黏膜肥大,肿瘤,或息肉。呕吐胆汁色液体,尤其发生于早晨的病例,经常是因为肠胃返流综合症。呕吐物描述包括呕吐量,颜色,内容物,气味,是否存在血液或胆汁。未消化食物提示胃源性的,含有胆汁的消化的呕吐物提示肠源性的。呕吐物有粪便气味提示后部肠道阻塞或小肠细菌过度繁殖。呕吐物中含胆汁提示不存在幽门堵塞。呕吐物带血,不论是新鲜的鲜红的血或消化的呈咖啡色外观的血,均提示胃肠糜烂或溃疡。代谢性相关溃疡的呕血有肾减或尿毒症,药物性溃疡,胃炎,和胃肿瘤。 3.3仔细检查口腔可能发现黄疸,尿毒症味口臭和溃疡,或存在于舌基部的线性异物。线和类似物质有时在舌下成为致呕原因,其残留物进入肠道可引起阻塞和套叠。 3.4发热提示存在感染或炎症。心动过缓或心律不齐呕吐动物可能是代谢紊乱(如肾减)的症状。应仔细触诊腹部,确定是否有扩张和鼓音(如胃膨胀扭转综合症),溢出物(如腹膜炎),肿块或器官巨大症(如肿瘤,肠套叠,或异物),和疼痛(如腹膜炎,胰腺炎,或肠阻)肠气体液体填充提示阻塞,而肠套叠是线性异物阻塞的特征。直肠检查提供结肠黏膜和大便的特征。黑粪症提示上部胃肠道出血,粪便存在异物支持异物致呕。结肠炎或顽固便秘的动物经常呕吐。 3.5最后,应考虑调查CNS,尤其在致呕原因还不明晰的时候。一些前庭疾病(如眼球震颤,头倾斜,共济失调)的动物经常呕吐,而相关疾病可能是第一临床症状。其他的CNS疾病可能不那么明显,要求彻底的神经学检查。偶尔,椎间盘疾病的狗因疼痛或继发的肠梗阻而呕吐。 4诊断计划(diagnostic plan) 4.1 基于病史和内科检查,应把动物区分为急性呕吐和慢性呕吐。诊断和治疗方法因这种区分而各有不同(图2,图3)。如呕吐急性且持续时间短,那么可能是自限性的,经常用对症治疗方法。多数呕吐和胃肠道相关,继发于饮食不慎。对于所有发生胃肠道症状的动物都应例行粪检排除寄生虫原因。调查环境毒物是紧急的。乙二醇中毒的第一症状是急性呕吐,继而肾衰。年轻的未接种疫苗狗要测试CPV,因为此疾病经常地呕吐先于腹泻。放射学检查可能是必要的,以确定胃膨胀扭转综合症,胃肠道异物,或阻塞。严重的急性呕吐或伴随全身症状的呕吐要求进行实验室检查和放射学检查。常见的致呕的全身性和代谢性疾病通常可由基本的诊断测试辨明。慢性呕吐,持续5-7天的呕吐,或对症治疗失败的呕吐要求进一步的深入调查。基于病史,应测定是否呕血。呕血通常提示胃溃疡,调查是否有过NSAID治疗,,是否有胃肿瘤和全身肥大细胞增多症。进一步调查未明晰的呕血病例还包括测定血清胃泌素浓度(胃泌素瘤时增加)。触及肿块的动物要求进行放射学检查或超声波检查和最终的开腹探查。在多数慢性呕吐病例,例行的实验室检查和放射学检查可以确立病原和直接适当的治疗。否则,要求进行另外的检查。猫呕吐的检查应包括血清的病毒和心丝虫检查,和甲状腺测试排除甲亢,肾上腺皮质测试排除肾上腺皮质功能减退,胆汁酸测试排除肝脏疾病,毒理学测试(如铅中毒),和神经学测试。 4.2当未找到非胃肠道的慢性呕吐原因时,应注意胃肠道原因。诊断方法包括内窥镜,放射造影,超声波测试,或剖腹探查。炎性损伤是胃肠道相关慢性呕吐的最常见原因。胃炎可能与螺杆菌相关,炎性肠疾病,或结肠炎由活检确定,或更好地由内窥镜确定。尤其在猫,炎性肠疾病可能以呕吐为主要症状。如胃幽门窦黏膜肥大,窦息肉,异物,或肿瘤可引起胃排空阻塞,伴随胃扩张和呕吐。这些胃损伤可经由内窥镜轻易识别。阻塞性肠损伤,如异物,肠套叠和肿瘤通常要求放射造影检查或超声检查。只有在没有诊断出炎性或阻塞性胃肠损伤时,才考虑胃肠蠕动紊乱。特殊的蠕动对比测试和胃肠促动剂有效支持此诊断。表1 常见致呕原因代谢性/内分泌性紊乱 胃紊乱尿毒症 胃炎肾上腺皮质功能减退 螺旋杆菌病糖尿病 寄生虫甲亢 溃疡肝脏疾病 肿瘤内毒素血症/败血症 异物肝性脑病 胃扩张-扭转电解质紊乱 裂孔疝酸碱紊乱 阻塞毒物 蠕动紊乱铅 小肠紊乱乙二醇 炎性肠疾病锌 肿瘤士的宁 异物药物 肠套叠强心甙 寄生虫红霉素 细小病毒化疗药 细菌过度繁殖阿扑吗啡 大肠紊乱赛拉嗪 结肠炎青霉胺 顽固性便秘四环素 寄生虫 NSAIDs 腹部紊乱饮食 胰腺炎饮食不当 腹膜炎不耐受 肿瘤过敏 肝胆管疾病 5治疗(treatment):治疗应该建立在正确的诊断基础之上,在病因尚不明朗的情况之下治疗也是一种试验性诊断。代谢紊乱性呕吐的治疗当病因缓解或消除后,症状会得到控制。对于药物性呕吐,停止或更换用药,同时对症治疗。对食物不耐或过敏引起的呕吐,可以使用低过敏处方粮。胃肠异物,堵塞,肠套叠等通过手术治疗。肝炎,胆管或胆囊结石,胰腺炎等可以针对原发病进行治疗。下列药物是常见的治疗呕吐的药物:胃复安,氯丙嗪为中枢性止吐药,西咪替丁,雷尼替丁传统的抑制胃酸治疗呕吐的药物。奥美拉唑为新一代抑酸药,对治疗胃炎及返流性胃炎疗效可靠,副作用较低;胃动力不足的病例使用吗丁啉效果不错。这些药物的剂量可参照药典或临床药物手册。

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